Tạo tài khoản

Thông tin: Điều 25

Ngày ban hành: 14/11/2008
Ngày hiệu lực: 01/07/2009
Ngày hết hiệu lực toàn bộ:
 
Ngày hết hiệu lực một phần lần 1: 01/01/2015
Ngày hết hiệu lực một phần lần 2:
Ngày hết hiệu lực một phần lần 3:
Ngày hết hiệu lực một phần lần 4:
Ngày hết hiệu lực một phần lần 5:
 
 

Điều luật đang xem xét:

Điều 25. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ yếu sau đây:

a) Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ;

b) Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

c) Quyền và trách nhiệm của các bên;

d) Thời hạn hợp đồng;

đ) Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;

e) Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.

3. Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định tại điểm e khoản 2 Điều này phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Mục lục
 
Điều luật
 

Điều luật hướng dẫn, quy định chi tiết(3)

 

Nội dung quy định tại Điều 25 này được hướng dẫn lần một bởi Chương V Nghị định 146/2018/NĐ-CP  ngày 17 tháng 10 năm 2018.

Điều 12. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này. Căn cứ phạm vi, tính chất chuyên môn, hình thức thanh toán được áp dụng, hai bên thống nhất bổ sung, hoàn chỉnh các điều khoản cụ thể trong hợp đồng. Hằng năm, hai bên tổ chức thanh lý hợp đồng và xem xét, điều chỉnh bổ sung các điều khoản của hợp đồng cho năm tới.

2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và tương đương:

a) Đối với Trạm y tế xã:

- Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc Bệnh viện đa khoa khu vực (nơi không có Bệnh viện huyện) hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnh viện huyện để tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại Trạm y tế xã.

- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được giao, Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã và thanh toán chí phí sử dụng giường bệnh (nếu có), các dịch vụ kỹ thuật do Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn được quy định; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với Bảo hiểm xã hội. Việc lưu người bệnh để theo dõi và điều trị tại Trạm y tế xã thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế nhưng số ngày lưu theo dõi không quá 3 (ba) ngày. Riêng đối với các Trạm y tế xã thuộc vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ Ban hành Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, Giám đốc Sở Y tế căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này quy định việc tổ chức điều trị nội trú tại Trạm y tế xã nhưng số ngày điều trị không quá 5 (năm) ngày. Tổng quỹ để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã không thấp hơn 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã.

- Căn cứ hệ thống tổ chức y tế tại địa phương và Trạm y tế xã đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Sở Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội chỉ đạo thực hiện ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc Bệnh viện đa khoa khu vực hoặc Trung tâm y tế huyện để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã.

b) Đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học:

Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế. Cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế.

3. Đối với các Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện: thực hiện như đối với các khoa của Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt áp dụng tại Phòng khám, Bảo hiểm xã hội và Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện thống nhất trong Hợp đồng về khám bệnh, chữa bệnh tại các Phòng khám đa khoa khu vực.

Điều 7. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Nguyên tắc chung:

a) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này. Tùy theo điều kiện của cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về BHYT;

b) Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng theo năm tài chính, từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với hợp đồng ký lần đầu được tính kể từ ngày ký đến ngày 31 tháng 12 của năm đó;

c) Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 nhưng ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 thì thực hiện như sau:

- Trường hợp cơ sở y tế tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;

- Trường hợp cơ sở y tế không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.

2. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu:

- Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở y tế;

- Giấy phép hoạt động của cơ sở y tế;

- Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có); đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền.

b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng hằng năm:

Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).

3. Thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu:

- Cơ sở y tế gửi 01 bộ hồ sơ quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này đến tổ chức Bảo hiểm xã hội theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), tổ chức Bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh hằng năm: Cơ sở y tế và tổ chức Bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12.

4. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học:

a) Đối với Trạm y tế xã:

- Tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế khác do Sở Y tế phê duyệt để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã cho người tham gia BHYT.

- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được giao, Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện hoặc cơ sở y tế do Sở Y tế phê duyệt có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã và thanh toán chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có) và dịch vụ kỹ thuật y tế do Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội.

- Tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% và tối đa không vượt quá 20% của quỹ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tính trên số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã được xác định theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 11 Thông tư này.

- Thời gian lưu người bệnh để theo dõi và điều trị tại Trạm y tế xã không quá 03 ngày; đối với Trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo không quá 05 ngày.

b) Đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điểm b và c Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP):

Cơ quan, đơn vị, trường học quản lý cơ sở y tế ký hợp đồng trực tiếp với tổ chức Bảo hiểm xã hội và có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp cơ quan, đơn vị, trường học quản lý cơ sở y tế tương đương Trạm y tế xã không thực hiện được việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng thông qua bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện.

5. Đối với Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện: thực hiện như đối với các khoa của bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt, tổ chức Bảo hiểm xã hội và bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện thống nhất trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa khu vực.